一种与大脑有关的眼病：VKH综合征

在眼科疾病中，有一种与大脑有关的葡萄膜炎，它的名字叫福格特-小柳-原田（Vogt-Koyanagi-Harada，VKH）综合征。曾被称为葡萄膜-脑膜炎综合征、葡萄膜大脑炎、特发性葡萄膜大脑炎，现也称为福格特-小柳-原田病，是一种以双眼肉芽肿性葡萄膜炎为特征的自身免疫性疾病，常伴有脑膜刺激征、听觉功能障碍、皮肤和毛发异常。

VKH综合征是我国常见的葡萄膜炎类型之一。该病多发于20~50岁成年人。诊断主要根据典型的临床表现和辅助检查结果。规范的治疗可使大部分患者完全治愈，恢复较好的视力。

一、临床分期和表现

VKH综合征的眼部炎性反应最初表现在眼后节，以后逐渐进展至眼前节，炎性反应性质由非肉芽肿性逐渐进展为肉芽肿性。

1995年，Moorthy等将VKH综合征的临床病程分为4期 ，即前驱期、急性葡萄膜炎期、慢性期或恢复期及慢性复发期。中国相关专家团队提出了适用于中国人的分期：（1）前驱期；（2）后葡萄膜炎期；（3前葡萄膜受累期；（4）肉芽肿性前葡萄膜炎反复发作期。

（一）前驱期（葡萄膜炎发生前 1～2 周）

患者可出现发热、乏力、头痛等症状，部分患者伴有恶心、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征表现；还可出现头皮敏感、耳鸣、听力下降等症状。部分患者可无任何全身表现。

（二）后葡萄膜炎期（葡萄膜炎发生后2周内）

双眼同时或先后发病（间隔时间多在2周内），表现为视力突然下降或显著下降、视物变形，检查可见双眼弥漫性脉络膜炎、渗出性视网膜脱离、视盘水肿。患者可伴有前驱期的全身表现。

（三）前葡萄膜受累期（葡萄膜炎发生后2周至2个月内）

在后葡萄膜炎期改变的基础上，出现非肉芽肿性前房炎性反应，如尘状角膜后沉着物（keratic precipitates，KP）、轻度前房闪光、前房炎症细胞（+～++），一般无睫状充血和肉芽肿性前葡萄膜炎体征。部分患者出现DalenFuchs 结节、轻微视网膜色素上皮细胞迁移或聚集、晚霞状眼底改变。患者除可伴有前驱期全身表现外，还可出现脱发、白发和白癜风等全身改变。

（四）肉芽肿性前葡萄膜炎反复发作期（葡萄膜炎发生2个月后）

眼底活动性病变通常消失，取而代之的是晚霞状眼底改变。DalenFuchs 结节通常开始于前葡萄膜受累期，在该期更为常见。新鲜的结节表现为视网膜下边界欠清楚、微隆起的黄白色圆形病灶，可融合，经治疗结节逐渐变为边界清楚的萎缩病灶，常伴有色素沉着。 肉芽肿性前葡萄膜炎是该期的典型改变，表现为羊脂状KP（在反复发作早期可为尘状KP）、前房闪光、前房炎症细胞（+～+++）、西米状Koeppe结节或Bussaca结节，偶尔可见虹膜肉芽肿。易发生虹膜前、后粘连，严重者可致虹膜完全后粘连。该期易发生多种眼部并发症。全身表现主要有白癜风、脱发和白发，也可出现耳鸣和听力下降。

二、治疗

VKH综合征的治疗时间相对较长，早期正确的治疗可使大多数患者的葡萄膜炎获得完全治愈，恢复良好视力。治疗中应注意选择合适的药物及其剂量，以期以最少的药物、最小的剂量及最轻的药物不良反应，实现治疗效果的最大化和最优化。

（一）糖皮质激素

糖皮质激素是治疗VKH综合征最重要的药物。 目前尚无对照研究结果可证明大剂量糖皮质激素冲击疗法具有更好的治疗效果。一般选用泼尼松，初始剂量通常为每千克体重1.0-1.2mg/d，或使用较小剂量糖皮质激素（每千克体重0.6～0.8mg/d）联合小剂量免疫抑制剂，主要包括环孢素A、霉酚酸酯、他克莫司、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和环磷酰胺，在炎性反应得到控制后逐渐减小药物剂量，一般治疗时长在 10个月或1年以上。应注意长期使用糖皮质激素可导致肥胖，血糖、血脂水平增高等代谢异常以及骨质疏松、白内障、青光眼等并发症。过快减量可能导致葡萄膜炎复发。对于儿童、孕妇、老年人等特殊群体，需要综合考虑，权衡利弊，给予个性化治疗方案。

对于眼前节具有炎性反应的患者，应使用糖皮质激素滴眼剂。炎性反应较重者，可给予地塞米松、醋酸泼尼松龙滴眼剂点眼，5～10次/d；炎性反应减轻后应减小点眼频率，或改用作用比较温和的药物（如氟米龙、氯替泼诺）制剂。对于合并角膜病变不宜糖皮质激素滴眼剂点眼的患者，可结膜下注射糖皮质激素。

合并严重全身疾病不宜全身使用较大剂量糖皮质激素的患者，可考虑后Tenon囊下注射糖皮质激素，可重复注射，但不宜多次重复注射。对于眼后节顽固性炎性反应、黄斑囊样水肿患者，尤其单眼较重者，可考虑玻璃体腔内注射缓释长效糖皮质激素。

（二）睫状肌麻痹剂

对于具有前房炎性反应的患者，应眼部给予睫状肌麻痹剂治疗。睫状肌麻痹剂可解除睫状肌痉挛，改善眼局部血液循环，减轻炎性反应，还可防止虹膜后粘连。对于炎性反应较重者，可给予1%阿托品眼膏涂眼，1次/d；对于炎性反应较轻者，宜使用托吡卡胺等短效药物滴眼剂点眼。

（三）免疫抑制剂

对于复发性或慢性炎性反应或不宜全身长期应用大剂量糖皮质激素的患者，应考虑联合使用糖皮质激素和免疫抑制剂，以减少糖皮质激素的使用剂量，预防或减轻药物的不良反应。免疫抑制剂主要包括钙调磷酸酶抑制剂、抗代谢类药物以及烷化剂。应根据患者的基本情况、基础疾病以及药物不良反应等，选择免疫抑制剂的类型。须注意的是，常规免疫抑制剂的作用范围广，不良反应通常较重，因此宜采用联合用药方式（所用药物剂量通常应小于单独用药剂量），在一定程度上减轻药物的不良反应。治疗中还应定期进行血液常规检查、 肝肾功能检查等，以便及时发现药物的不良反应，调整药物剂量或停药。

（四）生物制剂

一般而言，多数患者对糖皮质激素和其他免疫抑制剂具有较好的治疗反应，因此无需使用生物制剂。但是，对于常规治疗无效的难治性VKH综合征，或不宜长期全身应用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者，阿达木单克隆抗体等生物制剂可能是一种有效的替代治疗方法，但其长期应用的有效性和安全性尚需进一步评估。在使用该药物时应排除结核、梅毒、肝炎、肿瘤等疾病，在治疗中应定期进行相关监测，以避免这些疾病出现或复发。

三、预后

1.早期正确规范治疗可使大多数患者的葡萄膜炎获得治愈，恢复良好视力。

2.视网膜下纤维化、脉络膜新生血管、青光眼相关视神经萎缩是引起永久视力下降的重要原因。

3.正确及时处理继发性高眼压或青光眼，对患者视力预后具有重要意义。

4.发病后应立即治疗，就诊时和治疗后1个月的视力是影响视力预后的重要因素。

一审一校：付何云

二审二校：穆泽辰

                三审三校：王一鹏